系统简介

1.1. DRG核算系统

事前：患者住院期间，通过DRG分速查，可以快速查询诊断对应的分组，以便医生了解是否有费用超支的情况

事中：患者结算后，医保科监在系统中检查各个科室的

事后：医保局确认分组后，在网站上公布DRG分组，医院导入医保局确认分组后，对不合理分组进行申诉，通过统计报表分析.......

1.2. 违规纠察系统

审核违规费用，避免医生开错医嘱，导致医保局罚款

如果配置合适的规则，审核模块还可以用于病案首页审核

2. DRG核算管理

2.1. DRG管理

处理事前、事中、事后的管理工作

2.1.1. 分组速查

可以输入诊断，进行分组的快速查询，用于实验性分组检查，不依赖患者档案与诊断就可以进行简单的分组检查与测试

在诊断和手术输入框可以直接输入内容，可以使用代码/名称/拼音码/五笔码进行查询，从下拉框选择诊断或手术，选择完成后，右边的DRG即可显示出相应的数据

2.1.1.1. 有多个诊断或手术时，通过列表中的向上箭头，可以切换主诊或主手，DRG分组结果会跟随变化

2.1.1.2. 新增与克隆按钮：方便对两分组进行对比测试

2.1.2. 结算查询

患者出院后，需要了解患者使用哪种支付方式合理，则可以通过结算查询界面，点击病案号，跳转到支付调整界面，通过该界面，可以通过修改诊断，分析最优支付方案，下图中，可以看到单病种的价差要比DRG价差好。

该界面也可以通过接口打开，这样HIS系统就可以实现在院期间的DRG分析，方便控费与问题分析

2.1.3. 分组预测

最终选择为DRG分组的患者，上报之前，还可以对分组进一步检查

点击某行数据，将在右边显示分组信息，如果想进一步调整，可以点击组合分析

点击组合分析分析后，进入分组分析界面，可以通过修改诊断进一步调整分组

2.1.4. 确认分组

当上级医保部门发布确认分组后，可以通过医保局网站下载确认分组数据，导入系统进行查询

2.1.5. 分组比较

当上级医保部门确认分组后，可以通过分组比较对预估分组与确认分组进行比较，以检查原有问题的数据，同时可以对有差异的分组进行分析，看看是否有必要“申诉”，有些地区可以通过向上级申诉调整分组挽回损失

2.2. 资金核算

统计报表与数据分析

2.2.1. 前十分析

方便从各个角度对不同汇总方式进行分析，查询数据后，上半部分是当前月份的数据，点击后就可以刷新下半部分一个时间段内的曲线图

点击下半部分的节点，可以查看当前月份的明细

2.2.2. 分组预估统计

统计分析预估分组的相关数据

功能与确认分组统计相同，功能描述可以确认分组统计说明

2.2.3. 确认分组统计

统计分析确认分组的相关数据，关键数据是利差，费用占比，CMI/TEI/CEI

点击某一行时，弹出窗口，显示费用占比情况与相应的费用清单

点击汇总行某个字段时，弹出相应的比较统计界面，在该界面中，可以按正序、逆序进行排序

 其中对比方式有两种：

前十对比：固定按排序方式取前面十条记录

选项对比：通过下拉框选择数据，进行有选择性的对比，可以通过输入简拼进行查找，可以多选

2.2.4. 预估组分布图

以图形方式展示预估分组的数据分布，方便领导层制定资源分配政策

功能与确认分组分布图相同，功能描述可以查看确认分组分布图说明

2.2.5. 确认组分布图

以图形方式展示确认分组的数据分布，可以了解哪些DRG分组，哪些科室的权重比较高，方便领导层制定资源分配政策

可以通过修改X/Y轴、焦点数据的字段，调整分布的内容

3. 违规纠察

可用于住院费用审核、门诊处方审核、病案首页审核，需要有当地的审核规则，这些审核都可以实现

3.1. 纠察管理

审核数据查询与申诉等操作

3.1.1. 审核结果

审核数据查询，把鼠标放在规则上方时，可以看到规则详情

点击科室，则可以进入科室违规明细，如下图

在该界面点“相关费用”，可以展示涉及这项违规相关的费用明细

3.2. 纠察分析

统计报表与数据分析

3.3. 规则参数

配置规则与相关字典

3.3.1. 政策信息

政策一般来源于飞检或地方的政策，某些情况下，各个地方关注的重点不同，有可能有不同的政策

政策信息用于记录规则来源于什么政策，在做规则之前必须设置好政策

新增政策时，审核目标是必填项目，用于限定该政策用于审核什么内容

政策信息的增删改界面如下

3.3.2. 规则维护

违规审核的规则维护，这个功能非常灵活。要注意的是，在做规则之前必须设置好政策信息，每个审核目标有不同的审核分类

增加规则时，规则政策、规则分类、规则明文不能为空，而且需要先选择规则政策后，才能选择规则分类

3.4. 规则参数设置说明

在规则列表中，点击规则明文字段的内容，进入规则设置界面，如下图

3.4.1. 规则案例1：如下图，规则有两个要求，判断是否为儿童，如果不为儿童，同时使用了小儿肠胃康颗粒

儿童判断

小儿肠胃康颗粒判断

3.4.2. 规则案例2：如下图，该案例的特点是，需要使用特殊字段进行判断，按规则的要求，需要判断术后镇痛不能超过住院天数+1

判断公式可以使用确定的字段限定费用数量的限制，字段判断用于确定费用项目是术后镇痛

3.4.3. 规则案例3：如下图，规则要求限定不同医院的级别数量的限制不同

在判别公式中，首先要设置医院级别判定

第二个判断要求：检查是否为灸法，通过患者费用来判断是否为灸法，如下图中，通过取费用编码从第1位取到第9位等于440000001；判断数量是否违规，在判断公式中设置“{费用数量} > 14”进行限定

3.4.4. 规则案例4：如下图，规则要求出现丹红时，如果不是抢救则是违规

在判别公式中，首先要检查是否使用了丹红，注意这个公式设置了“组合包容”，意思是当前判断符合条件时，如果另外一个判断条件不符合条件，则是违规

另外一个判别条件是检查是否存在抢救，编码可以通过服务费用字典进行查找

3.4.5. 规则案例5：如下图，患者同一天收费清单同一结算时间，有“有创性血流动力学监测”的费用，同时有“心输出量测定”的费用。

在判别公式中，首先要检查是否使用有创性血流动力学监测，注意这个公式设置了“组合互斥”，含义是如果当前判别为真，同时另外一个费用判断也为真，则是违规，另外要注意的是，这个判断条件中，添加了间隔时间限定，限制天数是1天，意思是同一天出现“互斥”费用项目时才违规，否则不算是违规

在判别公式中，检查是否有“心输出量测定”的判定