系统简介

功能特点：

1. 灵活多样的书写方式，全面支持各类病历类型

系统支持XML结构化书写与自然语言叙述相结合的混合书写模式，能够满足住院志、病程记录、出院记录、专科检查、手术麻醉记录、知情同意书、会诊记录、护理文书、图文诊疗报告等多种病历类型的录入需求。同时，系统开放性强，支持用户自定义新增病历类型，满足个性化书写要求。特别支持对产妇及新生儿分别建立独立病历和三测单书写，保障妇产科临床工作的完整性与规范性。

2. 所见即所得编辑体验，还原纸质病历一致性

系统采用类似 Microsoft Word 的“所见即所得”编辑方式，支持自由调整病历内容的版式与外观，使输出效果更贴近医生实际书写习惯，更具人性化。这种高度还原的编辑方式，不仅操作便捷、易于上手，更重要的是确保了电子病历与纸质病历在打印输出时的一致性，真正做到随时可输出原始格式病历，满足临床和管理双重需求。

3. 强大表格与图形处理能力，提升信息表达效率

系统全面支持表格编辑（包括合并、拆分单元格等）、图形绘制、上下角标标注等功能，满足专科检查、制式病历中对数据展示的高要求。通过图表辅助说明，使得医疗信息表达更加直观、准确；特别是在产科病历中，上下角标的使用频率较高，系统对此进行了专门优化，有效提升病历的专业性和可读性。

4. 高效智能输入，提升书写速度与准确性

系统内置丰富的智能辅助功能，如输入域、单选/多选框、有无判断项、知识库提示、数据源引用、现有病历数据自动提取等，结合模板机制，大幅提升病历撰写效率。医生只需简单选择或填写关键信息，即可快速生成结构完整、内容准确的电子病历，显著减轻工作负担，提高工作效率。

5. 三级签名机制，明确责任归属

系统支持三级签名功能，医生、上级医师、科主任可通过密码验证完成逐级审核与签名，实现责权分明、流程清晰的病历签署机制，强化医疗安全与质量控制，为后续医疗纠纷提供法律依据。

6. 多样化打印功能，满足不同场景需求

系统提供多种打印模式，包括整洁打印、留痕打印、续打、局部打印、批量打印等，适应不同阶段、不同用途的病历输出需求，确保病历在流转、归档、查阅过程中保持良好的可读性与完整性。

7. 全流程病历质量监控体系，保障医疗质量与安全

系统构建了完整的病历质量控制机制，质控管理人员可实时抽取并监控每一份病历的内容完整性、逻辑合理性以及完成时限，实现从“事后终末质控”向“事前提醒、事中监督、事后考核”的全过程动态监管：

1) 监控主题：内容合规性、时限控制、流程规范性

系统针对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、出院记录等核心病历节点，建立了完善的质控规则。例如：住院志必须由上级医师审核签字；日常病程记录需包含查房记录；住院志应在入院后24小时内完成，上级医师查房记录须在48小时内完成；必须先完成住院志和首次病程记录，方可进行其他病程记录书写等。

2) 监控方式：自动提醒 + 人工抽查

系统基于入院时间、病历节点等参数，建立自动化提醒机制，及时提醒医生完成相应任务；同时支持质控人员手动抽查病历，对未按时完成或存在缺陷的病历进行标记与反馈，形成闭环管理。

3) 监控时间维度：事前提醒、事中监督、事后考核

通过电子病历系统的应用，传统的“终末质控”转变为“环节质控”，大大降低病案缺陷率，减少医疗纠纷风险，全面提升医院整体医疗质量和管理水平。

电子病历的主要功能

住院病历

医生用于书写病历和病案首页的主要界面，主要特点如下：

1. 精准的病人访问权限管理

系统严格控制医生对病人的操作权限，默认仅显示医生负责的病人信息。同时，支持按科室分配权限，确保医生只能访问有权限的科室病人。此外，提供多种查找方式，帮助医生快速定位所需病人。

2. 便捷的模板调用机制

病历模板以树形结构分类展示，方便医生根据病历类型快速查找和使用。支持通过模板名称、拼音码或五笔码进行检索，极大地提高了病历创建效率。

3. 丰富的文本与表格编辑能力

系统全面支持文本病历和表格病历的创建，包括表格的插入、拆分与合并，以及图像的嵌入和图文混排，满足多样化病历记录需求。

4. 多样化的快速输入工具

提供单选、多选、格式化输入域等多种辅助输入方法，支持关键词、表达式、知识库及数据源引用，可插入图片和注释，提供特殊符号插入功能，使病历书写既快捷又准确。

5. 灵活的排版工具

用户可根据需要自由设置病历版式，包括段落重排、字体调整、行距设定、对齐方式、上下角标、分页等功能，确保病历外观符合医院标准和医生个人偏好。

6. 智能的数据关联复制

通过在模板中定义数据关联关系，系统能够自动填充重复内容，例如完成住院志后首次病程记录的主要内容自动生成，手术记录完成后术后志主要内容自动填充等，显著减少病历撰写时间。

7. HIS数据同步

与医院信息系统（HIS）无缝集成，自动同步病人基本信息（如住院号、门诊号、姓名、性别、年龄等）及医嘱至病历记录中，提高工作效率。

8. LIS数据共享

通过实验室信息系统（LIS）连接，直接查询检验结果并选择性地将结果插入病历记录，增强病历的准确性。

9. PACS数据共享

与影像存档与通信系统（PACS）对接，支持直接预览影像资料和检查报告，并能选择性地将其插入病历记录，提升病历的专业性和完整性。

10. 严格的病历权限控制

病历签名前仅建立者有权修改或删除病历；签名后，上级医师可在保留修改痕迹的前提下进行必要的修正，确保病历的真实性和责任分明。

11. 三级签名机制

采用密码验证方式进行病历签名，实现责权明确的分级管理，并允许签名回退操作，保障医疗过程的透明度和合规性。

12. 多功能打印选项

提供整洁打印、留痕打印、续打、局部选择打印及批量打印等多种打印模式，适应不同应用场景下的病历输出需求。

13. 病案首页元素校验

在保存时自动检测病案首页非空元素是否已填写，如有遗漏则提醒医生补充，确保病历信息完整无误。

14. 详尽的操作日志记录

系统详细记录每份病历的创建、保存、签名、撤销签名等所有关键操作的时间和执行人员，确保数据安全性和追溯性。

病历模板

病历模板是电子病历系统顺利实施的重要基础。本系统的病历模板制作工具在继承 Microsoft Word “所见即所得”编辑体验的基础上，进一步优化了功能设计，有效解决了传统编辑方式在医疗场景中的局限性。整体具有高度灵活性和实用性，主要特点如下：

1. 多层级模板分类，满足不同使用需求

系统将病历模板划分为两大类：结构化病历模板 和 内容型关键词模板（即内容模板），并进一步细分为：

l 全院通用模板：适用于全院各科室的基础病历格式；

l 全科通用模板：面向某一特定科室的标准模板；

l 个人定制模板：医生可根据自身书写习惯灵活定制。

2. 支持复杂模板自由构建

用户可灵活创建多种类型的病历模板，包括文本病历、表格病历及图文混排的混合病历。系统全面支持表格的插入、拆分与合并，图像插入及图文混排功能，满足专科检查、制式病历等多样化临床需求。

3. 丰富的模板编辑工具，提升录入效率

提供单选、多选、有无判断项、输入域、表达式等多种辅助输入组件，支持图片插入和特殊符号添加，帮助医生高效完成结构化病历的编写。

4. 可视化排版工具，打造标准化病历外观

用户可自定义模板的排版样式，包括段落重排、字体设置、行距调整、对齐方式、上下角标、分页控制等功能，确保输出格式统一规范，符合医院打印与归档标准。

5. 智能输入域定义，实现数据自动填充

可将需从数据库提取的信息（如病人ID、姓名、床号、科室等）定义为输入域，在实际书写时由系统自动填充，减少重复录入，提高工作效率和准确性。

6. 跨病历数据关联机制，避免重复录入

系统支持在不同病历文件之间建立数据关联关系。例如：住院志完成后，首次病程记录的主要内容可自动生成；手术记录完成后，术后志内容也可自动填充。通过这一机制，大幅缩短病历撰写时间，提升工作效率。

页眉模板

页眉模板功能旨在实现全院病历文件在页眉格式上的统一管理，确保病历文档整体风格规范一致，提升医院信息化管理水平。其主要特点如下：

1. 支持多类型差异化配置

系统支持根据不同病历类型设置相应的页眉模板，满足门急诊病历、住院病历、手术记录、护理文书等各类病历在格式展示上的个性化需求。

2. 高度灵活的模板编辑能力

  用户可根据实际需要自由设计复杂的页眉模板，支持文本输入、表格插入与拆分合并、图像嵌入及图文混排，全面满足多样化排版要求。

3. 便捷的排版工具支持

提供丰富的排版功能，包括段落重排、字体设置、行距调整、对齐方式选择、上下角标设置等，帮助用户轻松打造标准化、美观的页眉样式。

4. 智能数据自动填充

支持将需从数据库提取的信息（如病人ID、姓名、床号、科室、住院号等）定义为输入域，在生成病历时自动填充相关内容，减少人工录入，提升效率与准确性。

首页模板

首页模板用于定义病案首页的格式，是电子病历系统中实现标准化信息采集的重要组成部分。其主要特点如下：

1. 全院统一模板，确保规范一致

系统支持设置一份全院通用的首页模板，启用后所有科室均使用同一格式，确保病案首页在全院范围内的统一性和标准化管理。

2. 灵活输入与排版功能

首页模板继承了病历模板的强大编辑能力，支持丰富的输入与排版工具，包括文本编辑、表格处理、图文混排等功能，并可使用多种输入域控件，满足多样化内容录入需求。

3. 首页元素快速构建

系统将首页中常用的输入项抽象为“首页元素”，如病人姓名、性别、住院号等。在模板制作过程中，用户只需通过拖拽方式即可快速插入所需元素，提升模板配置效率。同时支持按元素名称、拼音码、五笔码等多种方式进行快速查找和定位。

4. 智能校验机制，保障数据完整性

在首页模板启用前，系统会自动检测是否缺少关键字段。若必填元素（如病人姓名、性别、年龄等）缺失，则模板无法启用。医院还可根据实际管理要求自定义哪些字段为必填项，从而有效保障首页信息的完整性和合规性。

病案元素

病案元素是构建病案首页模板的重要组成部分，主要用于首页中各类输入项的统一管理和灵活配置。通过将常用信息项定义为标准化的“首页元素”，在模板制作过程中只需通过拖拽方式即可快速插入所需内容，显著提升模板配置效率和数据录入质量。其主要特点如下：

1. 分类展示，智能检索，便于管理

系统支持按类别对首页元素进行分类展示，方便用户快速查找与使用。同时支持通过元素名称、拼音码、五笔码等多种方式进行精准检索，提升操作便捷性。

2. 多种输入类型，满足多样化需求

支持文本输入框、下拉选择框（含单选与多选）、日期选择器、条码识别等多种数据输入类型，全面适配不同字段的录入场景。

3. 非空与必填控制，保障数据完整性

可自定义设置元素是否为“非空元素”或“必填元素”：

l 设置为“非空元素”后，在医生保存首页时会提示未填写项；

l 设置为“必填元素”后，在模板启用前即进行校验，确保关键字段不缺失，从而有效保证首页数据的完整性和合规性。

4. 自动取值功能，减少重复录入

通过配置对应的数据源，首页元素可在生成病案首页时自动获取相关数据，如病人姓名、年龄、入院时间等，大幅提升信息录入效率和准确性。

5. 默认值设置，提高录入便捷性

支持为首页元素设置全院级或科室级默认值，简化医生录入操作。例如：可为儿科科室的“婚姻状况”字段默认设置为“未婚”，实现个性化配置与高效录入的完美结合。

病历文档类型

病历文档类型用于定义病历的大类划分，是电子病历系统中实现精细化管理和高效检索的基础。本系统不仅预设了医生和护士常用的各类病历文档类型，还支持用户根据实际需要新增自定义类型，确保能够满足多样化的临床应用场景。其主要特点如下：

1. 预设常用文档类型，简化初始设置

系统已预先配置了一系列医生和护士日常工作中最常用的病历文档类型，如住院志、首次病程记录、住院志、护理记录等，帮助医院快速启动并投入使用，减少初期配置工作量。

2. 支持自定义类型，高度灵活性

除了预设类型外，系统允许用户根据具体需求新增自定义病历文档类型。无论是专科特有的记录形式，还是为特定研究项目定制的文档模板，都能通过简单操作轻松添加，充分满足个性化需求。

3. 结构化分类体系，便于管理和检索

所有病历文档类型均按照逻辑关系对病历进行结构化分类，形成清晰的层级结构。这不仅有助于医护人员迅速找到所需文书，也为后续的数据统计分析提供了有力支持。

4. 动态调整机制，适应不断变化的需求

随着医疗实践的发展和技术的进步，新的病历文档可能随时出现。本系统具备强大的动态调整能力，允许医院管理人员根据最新标准或内部流程的变化及时更新病历文档类型库，确保始终符合最新的临床要求。

5. 多维度标签，增强文档管理能力

每个病历文档类型都可以附加多个标签，如是否为新生儿文档、是否可在模板管理中显示、是否在病历管理中显示等，这些标签不仅方便了文档的分类存储，也增强了病历文档对电子病历管理的能力，使得批量管理病历可以系统性有规划地进行。

病历类型

病历类型是在病历文档类型基础上进行的进一步细化分类，用于更精准地管理和规范各类医疗文书的书写流程。系统已预设了多种常用病历类型，如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录等，同时支持用户根据实际需求新增自定义类型，满足不同科室和专科的个性化应用。其主要特点如下：

1. 数量限制设置，确保病历规范性

系统支持对特定病历类型的生成数量进行控制。例如：每位患者仅允许创建一份入院记录或首次病程记录，避免重复录入，确保病历的唯一性和合规性。

2. 签名时间格式自定义

根据不同科室或医生的使用习惯，可灵活设置病历签名的时间显示格式（如年月日、时分秒等），提升系统使用的个性化与便捷性。

3. 权限分级控制，保障数据安全

支持按需配置病历的修改权限：

l 可设定为仅本人可编辑；

l 或基于三级签名机制进行权限控制，确保上级医师在保留修改痕迹的前提下进行审阅与修正，实现责权分明、操作留痕。

4. 页眉模板绑定，统一输出格式

每种病历类型均可关联指定的页眉模板，确保输出文档风格统一、格式规范，符合医院整体电子病历标准化要求。

5. 智能查询功能，提升查找效率

系统提供便捷的搜索方式，用户可通过病历类型名称、拼音码、五笔码等多种方式进行快速定位，大幅提升工作效率。

病历级别

病历级别是指根据医务人员的职称、职务或执业资格，设定相应的三级签名权限等级，是实现电子病历责权清晰、流程规范的重要管理机制。通过该功能，医院可以对不同级别的医生赋予不同的病历书写与审核权限，确保医疗行为有据可依、责任到人。其主要特点如下：

1. 三级签名权限划分，强化质量控制

系统支持将医生按照职称（如住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）划分为多个签名级别，实现逐级审核与签署机制：

l 住院医师撰写病历；

l 上级医师进行审核与修改；

l 高级职称医师最终确认并签字。

这种分级管理机制不仅保障了病历质量，也符合国家关于医疗文书审核的相关规范要求。

2. 权限绑定，确保操作合规性

每种病历类型均可设置对应的最低签名级别，例如某些重要病历必须由主治及以上职称医师审核后方可生效。通过这种方式，有效防止越权操作，提升医疗文书的法律效力和权威性。

3. 修改留痕，保障数据可追溯

上级医师在审阅或修改下级医生书写的病历时，系统自动记录修改内容及时间，并保留原始记录，确保整个签名与修改过程可追溯、可审计，为医疗纠纷处理提供有力依据。

4. 灵活配置，适应不同管理模式

医院可根据自身组织架构和管理流程，自定义病历级别的数量和对应职称，灵活适配不同科室、不同岗位的实际需求，实现个性化与标准化相结合的管理模式。

5. 提升医疗质量与安全

通过病历级别的设置，系统实现了从“个人书写”向“团队协作+层级审核”的转变，有助于提高整体医疗文书质量，减少误诊漏诊，提升诊疗水平和患者安全保障。

特殊符号

在临床病历书写过程中，医生常常需要使用一些特定的医学符号、单位标识或专业标记来表达复杂的诊断信息和病情描述。为了满足这一需求，系统内置了丰富的特殊符号库，涵盖医学常用符号、计量单位、箭头标注、希腊字母、上下角标等，供医生在撰写病历或制作模板时灵活调用。其主要特点如下：

1. 海量符号资源，覆盖多种医学场景

系统预置了大量高频使用的特殊符号，包括但不限于：

l 医学常用符号（如阳性“+”、阴性“−”、正常“N”、升高“↑”等）；

l 常见计量单位（如mg、ml、mmHg等）；

l 希腊字母（常用于药物名称、生化指标等）；

l 箭头、圈号、勾选符号等辅助说明图形；

l 上下角标（尤其适用于产科、药理等领域）；

全面满足各科室在病历书写中的多样化需求。

2. 便捷调用方式，提升书写效率

医生在编辑病历时，只需点击工具栏中的“插入特殊符号”按钮，即可快速从分类列表中选择所需符号插入到指定位置，无需手动输入或复制粘贴，操作简便、高效。

3. 支持自定义新增，灵活适配个性化需求

除了系统提供的标准符号外，医院或医生可根据专科特点或个人习惯，自由添加新的特殊符号至符号库中，实现个性化定制，确保系统的灵活性与长期可用性。

4. 增强病历的专业性与可读性

通过标准化符号的使用，病历内容表达更加精准、规范，有助于提升病历的专业性和可读性，减少因文字描述不清导致的误读风险，为医疗安全提供有力保障。

5. 兼容模板制作，提升模板实用性

在病历模板制作过程中，也可插入特殊符号，使得模板内容更贴近真实书写习惯，进一步提升模板的实用价值和复用率。

知识库

知识库是电子病历系统中为医生提供诊疗支持的重要模块。它集中整合了疾病相关的症状、体征、诊断依据、治疗方案、辅助检查等常用临床信息，帮助医生在病历书写过程中快速调用标准化术语和描述内容，提升病历书写的效率与规范性。知识库以结构化下拉菜单的形式呈现，包括单选、多选、有无选择等多种交互方式，方便医生根据病情灵活选择。例如，在儿科病历中，“腹泻性质”可细分为“水样便、粘液便、脓血便、蛋花汤样便、淡黄色便、绿色泡沫样便”等多个选项，医生只需将该知识库项插入病历或模板中，双击即可从下拉菜单中快速选择相应内容，无需重复输入，显著提高工作效率。其主要特点如下：

1. 多种表现形式，适配多样录入需求

知识库支持单选、多选、有无判断等多种交互方式，满足不同字段类型的录入场景，如诊断名称、症状描述、是否用药等，提升病历填写的灵活性与准确性。

2. 多维查询方式，快速定位所需内容

用户可通过关键词名称、拼音码、五笔码等方式快速查找所需知识项，极大提升检索效率，尤其适用于大型知识库管理场景。

3. 层级文件夹分类，便于组织与维护

系统支持建立多级文件夹结构，对知识库内容进行科学分类管理。例如：可按科室、病种、症状类型等维度构建知识目录，既便于维护更新，也利于医生快速查找和使用。

知识库的内容需要在日常医疗工作中不断积累和完善，随着使用时间的推移，医院将逐步建立起一套贴合本院实际、高度实用的本地化临床知识体系，从而更好地服务于电子病历的智能书写与质量管理。

数据源设置

数据源设置是电子病历系统中实现数据自动获取与动态填充的重要功能模块。它通过连接医院数据库中的表或视图，为数据源表达式提供稳定、准确的数据来源，从而实现病历内容的自动化填充和智能化关联。

在实际应用中，医生在书写病历时经常需要引用患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、检验结果、检查报告、医嘱记录等内容。通过数据源配置，这些信息可直接从HIS、LIS、PACS等系统中提取并嵌入到病历模板中，避免了重复录入，提升了工作效率和数据准确性。其主要特点如下：

1. 灵活对接数据库结构

系统支持将医院信息系统中的数据库表或视图作为数据源进行接入，包括结构化数据表、业务视图、存储过程等，确保数据获取的高效性和灵活性。

2. 支持多种数据类型与字段映射

可定义任意字段作为可用数据项，并与病历模板中的输入域进行绑定，例如：

l 病人基本信息（来自HIS）；

l 检验指标数值（来自LIS）；

l 影像报告结论（来自PACS）；

l 医嘱执行情况（来自医嘱系统）等。

3. 权限控制与安全保障

系统支持对不同科室、角色或用户设置数据访问权限，确保敏感数据仅对授权人员开放，保障医疗信息安全。

4. 提升病历书写的自动化水平

通过数据源设置，大量重复性数据可由系统自动填充，减少人工输入，提高病历质量的同时，也降低了因人为操作失误带来的风险。

5. 支撑科研与统计分析

标准化的数据采集方式为后续的数据挖掘、临床科研、质量监管提供了高质量的基础数据支持，助力医院实现从“经验医疗”向“数据驱动”的转变。

十二、表达式

该模块提供对常用的表达式输入域的维护。表达式输入域提供了多种函数，能实现多种强大的计算功能，如通过入院日期和出院日期计算出住院天数、首次病程记录中读取入院记录的主诉内容等。表达式输入域需要有一定的计算机知识才能很好的掌握，主要提供给医院的信息管理人员或实施人员使用，协助医生制作功能强大的病历模板。

以口腔科为例，医生在记录患者牙齿状况时经常需要绘制或标记具体的牙位情况（如龋齿、拔除、修复等）。通过表达式输入域，我们可以创建一个智能牙位图模板，帮助医生更高效地完成病历记录。

三测单

三测单模块专为护士设计，用于高效、准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他关键生理监测数据，并通过直观的图表形式展现这些数据的变化趋势。这一功能强大的工具不仅提升了护理工作的效率和质量，还确保了病人在住院期间的生理状态得到密切监控和及时响应。其主要特点如下：

1. 自动保存，数据安全无忧

录入数据后只需按下回车键，系统即自动保存信息，极大地减少了因意外断电或其他突发状况造成的数据丢失风险。这种无缝的保存机制确保了病人监测数据的完整性和可靠性。

2. 实时更新曲线图，精准监控健康变化

每次数据录入并保存后，三测单上的生理监测曲线将立即刷新，基于最新输入的数据动态绘制新的曲线。这使得护理人员能够迅速且准确地掌握病人的健康变化趋势，及时采取必要的医疗措施。

3. 灵活定制体征项目，满足不同科室需求

考虑到各科室的具体需求差异，三测单模块支持根据科室特色定制不同的体征项目。例如，新生儿科可以添加母乳摄入量的记录选项，而其他科室则不需要。这种灵活性保证了记录内容的相关性和实用性。

4. 智能时间管理，简化数据录入流程

针对某些特定体征项目的录入，如大便次数，系统可预先设定默认时间。如果昨天的大便次数未被记录，当护士今天录入该数据时，系统会自动将其归入昨天的时间栏位中，无需手动选择日期。这不仅节省了时间，也避免了因人为错误导致的数据混淆。

通过这些精心设计的功能，三测单模块显著提高了护理工作的效率与准确性，同时也为医护人员提供了有力的支持，确保他们能够更好地关注病人的健康状况。

病历召回

在电子病历系统中，为确保病历内容的真实性和完整性，整份病历一旦提交归档后，任何人将无法直接进行修改。但在病历正式归档之前，若发现内容存在疏漏或错误，需要进行补充或更正，系统提供了病历召回功能。

病历召回模块允许病历管理人员在归档前将已提交的病历“召回”，从而恢复其可编辑状态。医生可在召回后撤销签名，并对相关内容进行修改和补充，确保病历质量与临床实际相符。其主要特点如下：

 1. 安全可控的修改机制

病历在未归档前，如需修改，必须通过召回流程操作，确保所有变更都在受控范围内进行，避免未经授权的随意修改，提升病历管理的规范性与安全性。

2. 灵活多样的查询方式

为了提高召回效率，系统提供多种查询条件，方便管理人员快速定位目标病历，包括：

l 按病人姓名或ID检索；

l 按出院时间范围筛选；

l 按出院科室进行查找。

l 操作留痕，全程可追溯

 所有召回、撤销签名及修改操作均会被系统完整记录，包括操作时间、操作人员等信息，确保每一步操作均可追溯、有据可查，满足医疗管理和法律合规要求。

3. 协同工作，提升质控效率

病历召回功能不仅为医生提供了必要的纠错空间，也为质控管理人员提供了高效的干预手段，有助于构建闭环的质量控制体系，提升整体病历质量与医疗服务水平。

病历浏览

病历浏览模块为医护人员提供安全、便捷的电子病历在线查阅功能，主要面向护士及其他无需进行病历编辑的医生使用。通过该模块，用户可在不修改原始内容的前提下，快速查看患者完整的诊疗记录，全面掌握病情信息，辅助临床决策。其主要特点如下：

 1. 多维查询方式，快速定位目标病历

系统支持多种灵活的查询条件，包括病人姓名、ID、入院时间、出院时间、科室等，并提供精确查找与模糊查找两种模式，满足不同场景下的检索需求。

2. 组合式筛选，提升查找效率

用户可根据实际需要，自由组合多个查询条件，快速缩小搜索范围，精准定位所需病历信息，大幅提升查找效率和使用体验。

3. 一键浏览，操作简洁直观

在查询结果列表中，用户只需双击目标病人信息，即可快速打开并浏览该病人的完整电子病历，包括住院志、病程记录、检查报告、护理文书等各类文档，信息获取高效便捷。

4. 权限分级管理，保障数据安全

系统支持对不同角色用户的访问权限进行精细化控制，确保只有授权人员可查看相关病历内容，有效保护患者隐私和医疗信息安全。

 病历归档

病历归档模块是电子病历管理系统中的关键环节，主要用于病历管理人员对医生提交的病历进行最终审核与归档操作，标志着病历生命周期管理的最后一步。该模块不仅实现了病历的统一归集与规范管理，还提供了完善的回退机制，确保病历内容的准确性与合规性。其主要特点如下：

 1. 未归档病历的审核与处理

对于医生已提交但尚未归档的病历，管理人员可通过系统在线查看完整病历内容。若发现存在问题或需要补充信息，可将病历退回给原医生进行修改；待确认无误后，再执行正式归档操作，确保每份归档病历都符合书写规范和质量要求。

2. 已归档病历的回溯与修正

对于已完成归档的病历，系统同样支持回退操作。当管理人员在后续检查中发现归档病历存在遗漏或错误时，可先执行“撤销归档”，然后将病历重新退回给医生进行修改，实现对归档病历的灵活管理与持续优化。

3. 多维度查询方式，提升管理效率

系统提供全面的病历查询功能，分为两类：

l 对已提交但未归档病历的查询

l 对已归档病历的查询

 支持多种查询条件，包括病人姓名、ID、入院时间、出院时间、科室等，并提供精确查找与模糊查找两种模式。用户还可根据实际需求组合多个查询条件，快速定位目标病历。

4. 一键浏览，便捷高效

在查询结果列表中，用户只需双击病人信息，即可在线浏览该病人的完整病历内容，包括各类病程记录、检查报告、护理文书等，实现病历信息的快速获取与查阅。

药物过敏管理

药物过敏模块是电子病历系统中用于集中管理和维护患者药物过敏信息的重要功能模块。该模块主要用于记录和维护三测单及其他病历文档中常用的过敏药品信息，帮助医护人员快速识别患者的过敏史，避免因误用致敏药物而引发不良反应，从而有效提升临床用药安全性。其主要特点如下：

1. 标准化药品维护，构建统一过敏库

系统支持对常见过敏药品进行统一录入与管理，医院可根据自身用药习惯建立标准化的过敏药品目录，确保全院范围内对药物名称的使用一致，减少因名称混乱导致的信息误差。

2. 多方式查询，提升查找效率

为了方便医护人员快速定位目标药物，系统提供多种查询方式，包括：

l 按药品名称精确或模糊搜索；

l 按拼音码快速检索；

l 按五笔码高效查找；

极大地提升了在大量数据中定位特定药物的效率。

3. 操作便捷，易于扩展

系统界面友好，支持新增、编辑、删除等常用操作，医院可根据实际需求不断补充和完善本院常见的过敏药品种类，构建具有本地特色的药物过敏知识库。

体征项目管理

体征项目模块用于对三测单及其他护理记录中涉及的生理监测项目进行统一维护和灵活配置。该模块充分考虑了不同科室在临床工作中的个性化需求，支持自定义设置各类体征项目的采集内容与录入规则，确保数据采集既规范又实用。其主要特点如下：

1. 按科室定制，满足差异化需求

系统支持根据不同科室的实际护理要求，灵活配置所需的体征项目。例如：

l 新生儿科可增加“母乳摄入量”等专科特有项目；

l 外科可重点记录伤口情况、引流液量等；

l 其他普通科室则可根据需要选择通用体征项目。

这种按科室定制的方式，不仅提升了系统的适用性，也增强了护理记录的针对性和实用性。

2. 智能时间映射，提升录入效率

系统支持为每个体征项目设定默认的采集时间逻辑，自动匹配录入数据的时间归属。例如：

l “大便次数”通常反映的是前一日的情况；

l 护士在当天填写时，若昨日该项为空，系统将自动将该数据归入昨日栏位，无需手动选择日期。

这一功能有效减少了护士的操作步骤，避免因时间混淆导致的数据错误，显著提升工作效率和数据准确性。

3. 结构化管理，便于统计分析

所有体征项目均以结构化方式存储，支持后续的数据挖掘、趋势分析和质量监控，为医院精细化管理和临床科研提供高质量的数据基础。

4. 权限分级，保障数据安全与一致性

体征项目的配置权限可按角色进行控制，确保只有授权人员（如护理管理者或系统管理员）才能进行新增、修改或删除操作，保障数据的一致性与安全性。

病历提交

病历提交模块是电子病历管理流程中的关键环节，主要用于医生在完成出院患者病历书写并确认无误后，将整份病历正式提交至医院病历管理部门，进入后续审核与归档流程。该模块不仅提升了病历流转效率，也保障了病历内容的完整性与规范性。其主要特点如下：

1. 统一提交入口，操作便捷高效

医生在完成所有病历文书（如住院志、首次病程记录、手术记录、出院记录等）并完成三级签名后，可通过该模块一键提交整份病历。系统自动校验病历完整性，避免遗漏重要文书，提升提交效率。

2. 多维查询方式，快速定位目标病历

为方便医生查找待提交病历，系统提供多种灵活的查询条件，包括：

l 按病人姓名或ID检索；

l 按出院时间范围筛选；

l 按出院科室进行查找；

支持精确查找与模糊搜索，用户还可根据需要组合多个条件，实现快速精准定位。

3. 状态可视化，便于跟踪处理进度

提交后的病历状态实时更新，医生可随时查看当前病历是否已被管理人员接收、审核或归档，确保整个流程透明可控，避免因信息滞后导致的工作延误。

4. 权限控制，保障数据安全与流程合规

只有完成病历书写并具备相应权限的医生才能执行提交操作，确保病历提交流程的安全性与规范性。同时，所有提交操作均被系统记录，便于追溯和审计。

5. 支持批量提交，提升工作效率

对于需集中提交的出院病历，系统支持批量操作，医生可一次性选择多个符合条件的病历进行提交，显著减少重复操作，提高工作效率。

6. 闭环流程管理，助力质量控制

病历提交后，若病历管理人员发现内容存在问题，可将病历退回给原医生进行修改。医生可在病历召回后撤销签名、完善内容，再次提交，形成完整的质量控制闭环。

质控维护

该模块进行质控规则及评分标准的制定。

统筹质控

统筹质控模块是电子病历系统中实现病历质量全面监管的核心功能模块。该模块融合了自动质控与人工质控两种方式，形成覆盖病历书写、提交、审核到反馈的完整质量控制闭环，全面提升病历书写的规范性、完整性与及时性。其主要特点如下：

1. 在线浏览病历信息，支持全过程监管

质控人员可通过系统在线查看病人基本信息及完整的电子病历内容，包括住院志、病程记录、医嘱单、检查报告等各类文档，确保在不干扰临床工作的前提下，实现对病历质量的实时监控。

2. 智能自动质控，快速识别常见问题

系统可根据预先配置的质控规则（如病历完成时限、必填项完整性、三级签名状态、医嘱与病程一致性等）自动执行质控流程，显著提升质控效率与覆盖面。

3. 精准人工质控，强化个性化干预

在自动质控基础上，质控人员可进一步开展人工复核，针对发现的问题进行标记并提出修改建议。同时，可向相关医生发送病历缺陷提示，医生在登录系统后即可看到系统推送的消息提醒，便于及时整改。

4. 双向互动反馈，推动闭环管理

医生收到缺陷提示后，可在规定时间内对病历进行修改并重新提交，质控人员再次审核确认，形成“发现问题 → 反馈通知 → 修改完善 → 再次审核”的完整质量管理闭环。