一、全面推进县域紧密型医共体建设是党中央推进医改深化的不二选择新医改就是要解决群众看病“难”和“贵”的问题。“难”主要是身边的医疗机构服务能力不强看不了病；由于不能就近看得上病看得好病，于是必须舍近求远，导致看病费用成倍增加，“贵”也就出现了。为此，新医改方案认为，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议提出，坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。2015年，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）印发，明确签约服务和医联（共）体建设是实现分级诊疗的两大抓手。2016年全国卫生与健康大会进一步提出要建立五项基本医疗卫生制度，即分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管，分级诊疗被放在第一位，有领导就明确提出，分级诊疗制度建立之时，就是中国医改成功之日。2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称《指导方案》），在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个省份以及其他省份828个县（市、区）开展试点。2020年8月，国家卫健委办公厅、国家医保局和国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号），提出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。明确了四项11个评判标准和四方面（有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升）26个监测指标。近年来，关于县域紧密型医共体建设，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求。2023年3月，中办国办陆续印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出要加快构建紧密型县域医共体。12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），从5个方面提出20条重点任务和要求，对县域医共体的外部管理、内部运行、完善服务、支持政策等方面作出了明确的规定。具体目标是，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。1月12日，国家卫健委2024年第一场新闻发布会就是“全面推进紧密型县域医共体建设”。由此可见，在未来相当长一段时间内，全面推进县域紧密型医共体建设无疑是医改的不二选择。二、县域紧密型医共体建设是县域整合型医疗服务体系的有效抓手从十几年新医改推进的经验看，我国医疗卫生服务体系存在的根本问题在于资源配置不合理，基层不强，急需进行体系重构与能力提升，因此进入2023年，国家陆续印发了三个重要文件都着眼于“体系建设”。特别是在县域，就出台了两个文件，即《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。文件认为，完善乡村医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求，也是全面推进乡村振兴的应有之义。完善乡村医疗卫生体系，应以基层为重点，以体制机制改革为驱动，加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。文件要求，要强化县域内医疗卫生资源统筹和布局优化。一是优化乡村医疗卫生机构布局。二是强化和拓展县域医疗卫生体系服务功能。三是加强乡村医疗卫生体系疾病预防控制能力建设。四是加快推进县域内医疗卫生服务信息化。在《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中，更是对如何推进紧密型县域医共体建设做出了具体详细的安排。文件认为，开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。三、医保基金打包给牵头医院是建设县域紧密型医共体的关键在推进紧密型医共体建设指导意见中，提出了一系列举措和办法，不可否认每一条措施都很重要，都直接影响着县域医共体建设的成色和质量，但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的关键动力源。如何利用好医保基金这个“金钥匙”打开“紧密型县域医共体”建设之门，唯一有效的办法就是将医保基金打包给县域医共体牵头医院。在《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》中提出要推进县域医共体建设。完善以医共体为单位的绩效考核，从就医和诊疗秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用、医保基金使用效能等方面考核医共体整体绩效。在《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要加快构建紧密型县域医共体。如何构建？意见提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。鼓励对医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。四、目前医保基金直接面向各个医疗机构的支付方式不能实现资源有效整合，也不利于医疗服务能力提高和服务模式从治病为中心转向以健康为中心尽管近年来医保改革风起云涌，基金监管力度不断加大，DIP付费快速推进，在很大程度上有利于医保基金安全和有效利用，但直接面向各个医疗机构的支付方式并不能实现资源有效整合，各个医疗机构依然不能从以治病为中心转向以健康为中心，各个医疗机构还在“抢”病人，因为只有看更多的病人才能得到更多的医保基金支持；也不利于优质医疗资源主动下沉，现在医共体牵头医院下派人员主要还是以完成“政治”任务的强派，下去的人既不知道自己要做啥，也不会积极主动做；牵头医院也不会积极主动去帮助基层提高医疗服务能力，因为一个医疗服务能力不断提高的基层实际上是在分自己的“饭”吃；县级医院服务能力提高也缺乏足够动力。如果实行了医保基金打包给医共体牵头医院，所有参保居民的就医看病由医共体内部报销，这样的话，参保居民看病就是花医院自己的钱，那么整个局面就会变得生动起来。县级医院就会积极主动提高水平，改善服务，牵头医院也会和基层成为真正的一家人，共同努力提高基层医疗服务能力，就会积极主动做好居民健康管理，尽可能让病人不得病、少得病、慢得病，不住院或少住院，尽可能让病人在医共体内部解决问题，尽可能不转外就医。山阳县县委政府非常重视医改工作，县域医共体建设已经走在全市前头。近年来，山阳县综合医改工作始终坚持“人民至上、生命至上”理念，从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”，统筹推进深化医改“1126”一揽子工作，以构建整合型医疗卫生服务体系为目标，以深化两项改革为抓手，强化六个支撑，院前急救分站、“心电一张网”、信息化建设初见成效，四高共管八病同防正在推进，1+9+4紧密型医共体建设总体布局已经初步成型，得到省市充分肯定，1月24日，全市紧密型县域医共体建设现场推进会在山阳县召开，目前势头不错，急需更多政策加持。一、将山阳县按照医共体辖区内参保居民的医保基金总额（扣除风险金后）直接打包给两家医共体牵头医院（县人民医院和县中医医院）。不限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体牵头医院还是去医共体之外的医院甚至去省市或外省医疗机构就医，医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销。二、基金打包后，医保部门主要履行四大职能。一是厘清责任。实行医共体打包付费后，对于基金合理使用，医保经办机构与牵头医疗机构必须厘清责任，将基金使用权、医共体内医疗机构的分配权划给牵头医院，对医保基金的监管权牢牢抓在医保部门手中，医保更多的承担基金安全、有效使用的裁判员角色。二是做好协调。一方面做好辖区多个医共体牵头机构、医共体内各医疗机构之间的协调，医疗机构与各有关部门之间的协调，另一方面就是做好医疗机构与参保患者之间的协调。三是监督指导。医保部门依法依规做好医疗机构、参保居民、医药企业合理合规使用医保基金的监督和指导，做好政策宣传。四是组织评估。对医疗机构执行按病种付费进行科学的评估并依据评估结果落实DRG/DIP及时结算。
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