在紧密型县域医共体建设中，《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）在“强化监测评价”中指出，坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价，加强数据分析和共享。那么，具体如何监测评价？怎么才算形成了责任、管理、服务、利益共同体？而在四个共同体中哪一个又是最最应该放在第一位的？结余的医保基金怎样在医共体成员单位中公平分配？如上，县域紧密型医共体建设必须“按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价，加强数据分析和共享”。2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。其中指出，新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务长期薄弱的状况逐步改变，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。但要看到，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。这也是开展医疗联合体建设的背景。而关于开展医联体建设的意义，文件认为，医联体是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。由此可见，建设医联体最根本的目的是资源下沉，强基层，促进分级诊疗。因此，“指导意见”在“工作目标”中提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，决定在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个省份以及其他省份828个县（市、区）开展试点。2020年8月，国家卫健委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号，以下简称《通知》），提出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。明确了四项11个评判标准和四方面（有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升）26个监测指标。显然，这些评价标准和监测指标的不断优化就是促进“五个要求”（紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康）实现的有力推手。关于县域医共体建设是不是实现了“紧密”，《通知》给出了责任、管理、服务、利益4个维度构成的评判标准体系，明确了四项11个评判标准和四方面26个监测指标。在责任共同体方面，重点从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判。“党委政府主导”要求成立党委政府牵头的县域医共体管理委员会，定期研究县域医共体工作，统筹推进县域医疗和公共卫生服务。“医共体决策权限”要求县域医共体牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议，建立县域医共体管理章程及相关制度，成员单位参与决策。“医共体有效考核”要求党委政府对县域医共体建设发展情况进行考核，并将考核结果与县域医共体负责人的聘任和年薪挂钩。在管理共同体方面，重点从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判。“人员统筹管理”要求推动落实县域医共体内岗位设置、绩效考核、收入分配、职称聘任等自主权。“财务统一管理”要求县域医共体内财务统一管理、分户核算， 完善预算管理。“药品统一管理”要求县域医共体内药品耗材统一管理、统一采购配送、统一支付货款、统一用药目录等。在服务共同体方面，重点从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判。“患者有序转诊”要求县域医共体内建立患者基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗范围、流程，确保医疗质量统一管理。县域医共体间形成相互配合、优势互补、服务错位发展、有序竞争的机制。“信息互联互通”要求县域医共体内建立卫生健康信息共享平台， 推进化验、影像等资源共享，推动区域检查检验结果互认。“促进医防融合”要求统筹县域医共体内公共卫生资源与医疗资源，提供全方位、全生命周期的健康服务。在利益共同体方面，重点从收入统一管理、医保管理改革等方面评判。“收入统一管理”要求运行补助经费依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策由财政原渠道足额安排。医疗收入实行统一管理、独立核算。基本公共卫生服务项目等补助经费依据县域医共体统一考核结果进行拨付。“医保管理改革”要求制定适合县域医共体医疗服务特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。关于这四项11个评判标准的落实情况按照ABC三档进行评判，A.有明确的制度安排且已经组织实施；B.有明确的制度安排但仍在筹备，尚未实施；C.没有制度安排。为了确保上述标准客观真实，而且不是“纸上谈兵”，《通知》还确定了四方面26个监测指标。在“有序就医格局基本形成”方面，重点监测县域内住院人次占比、县域就诊率、县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、县域内基层医疗卫生机构中医药门急诊占比、牵头医院下转患者数量占比、慢病患者基层医疗卫生机构管理率、基层医疗卫生机构人均收入与牵头医院人均收入的比值等7项指标。在“县域医疗卫生服务能力提升”方面，重点监测牵头医院是否达到县级综合医院或中医医院综合能力推荐标准、牵头医院出院患者三四级手术比例、区域内万人口全科医生数、牵头医院帮助基层开展新技术新项目的数量、“优质服务基层行”活动达到基本标准和推荐标准的机构数量、国家基本公共卫生服务项目实施情况等6项指标。在“医疗卫生资源有效利用”方面，重点监测牵头医院医疗服务收入（剔除药品、耗材、检查和化验收入，下同）占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医疗服务收入占医疗收入的比例、基层医疗卫生机构医师日均担负诊疗人次、基层医疗卫生机构床位使用率、牵头医院人员经费占业务支出比例、基层医疗卫生机构财政补助收入占总收入的比例等6项指标。在“医保基金使用效能提升”方面，重点监测医保基金县域内支出率（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医保考核结果、县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用、住院费用实际报销比、参保人员年住院率等7项指标。而且这些指标的数据均来自现有卫生健康统计报表、卫生财务报表、医保信息系统等。因此，就基本没有作假的可能性。尽管责任、管理、服务、利益四个共同体相互关联、相辅相成、密不可分，共同维护县域医共体的建设目标，保障其实现“紧密型”，但实际上利益共同体应该被放在首位，为什么呢？一是利益是最强大最持久最稳定的纽带。不记得是哪位曾经说过一句话，没有永远的朋友，也没有永远的敌人，只有永远的利益。尽管这句话很有功利色彩，也不一定全对，但确实是联结各方最强大最持久最稳定的纽带，也最能激发各方形成比较稳定的联盟，而且为了实现目标而努力奋斗。大家都承认，为什么我们当初搞改革比较容易，因为阻力不大（没有利益集团，只需转变观念，破除计划经济思维）动力很足（全民上下都希望改，都希望一个更好的大环境以充分释放压抑太久的活力），而如今之难就在于动力不足阻力很大。说到底，就是一个利益。因此，在任何改革中，如果不敢不愿意去从利益机制方面突破，就不会触动实质，改革不可能取得进展，即使看到了光鲜亮丽的“成绩”，也不可能稳定可持续，极有可能是昙花一现。在“利益共同体”维度方面，明确重点从收入统一管理、医保管理改革等方面评判。只有收入按原渠道保障（运行补助经费依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策由财政原渠道足额安排）；医疗收入实行统一管理、独立核算；基本公共卫生服务项目等补助经费依据县域医共体统一考核结果进行拨付才能形成医共体牵头医院与成员单位一盘棋。只有医保基金对县域医共体实行总额付费（按医共体辖区服务人口筹资总额打包给牵头医院，实行资金跟病人走，不限制群众自由择医），加强监督考核，结余留用，超支不补，才能真正形成各方利益诉求一致。从大里说，就是医疗机构发展好、医务人员更满意、人民群众得实惠，底线是医保基金安全，希望是医保基金使用效能提升，能够更好的满足各方诉求，赋能医疗、医药事业高质量。而不能明说的是已经放下权利的有关部门能够在放权的同时找到自己新的位置感，做到有为有位被人尊重。县域医共体内各级各类医疗机构希望能够更好更快地发展，至少解决目前医疗机构运营的困难，医务人员更希望自己的阳光收入明显增加，职业尊严得到体现，日常生活回归正常，业务水平持续提高。而城乡居民的诉求呢？用一句很官方的话就是：人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。而对于这些看起来犹如“四方打麻将”都赢的不可能三角，在真正搞懂了紧密型医共体之后，实际上实现“利益共同体”应该是可以做到的，因为如果医保基金按服务人口筹资总额打包给牵头医院之后，一切就会不一样，医院就知道“只有省下的才是赚到的”，因此他会积极主动想办法提能力留住病人，尽可能就近就地解决病人诊治疾病问题，这样才可以有更多的医保基金结余，同时更重要的是让参保群众不得病少得病慢得病，为此医院才有动力去千方百计做好防病工作。而医疗卫生机构这种目标自然就与人民群众所希望的目标极其难得地变得一致起来。第一个画面：为了尽量减少病人外流，医共体牵头医院就必须努力提高诊疗水平，改善服务态度，强弱补短，针对外流量大消耗医保基金的病种下功夫外引内联，尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医，避免更多病人外转。第二个画面：医共体牵头医院必然会积极主动提高医共体成员单位的诊疗能力，并按照成员单位现有技术特长更好发挥出来，收治自己能够提供安全、有效、方便、价廉、规范的医疗服务，也特别希望将更多病人留到基层就诊，过度医疗必然会大幅度减少。第三个画面：为了节约医保基金，医共体牵头医院必然会更有积极性去发挥医共体内各级各类医疗机构的作用，主动做好辖区居民的健康管理，以最大努力使得群众不得病、少得病、慢得病，真正将实现以诊疗为中心向以健康为中心转变做实做好，因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多，效益自然越好。当然，要实现利益共同目标，让一切美好变成现实，首先要突破利益藩篱。目前最重要的真正可能必须直面考验的恰恰在于政府敢不敢放权并在放之后会管，医院在获得权利之后会不会用权并用好权，医生在新体制下能不能改变观念，首先真正做到规范诊疗、规范用药，以病人为中心，同时在医疗服务过程中，将服务理念由以治病为中心切实转向以健康为中心。而居民真的需要放下自己的小农意识，不要再纠结于自己的交了医保没花而心里不舒服，更应该回归享受健康才是人生的幸福。这也许才是各方需要的真正的有温度的“利益共同体”，而不仅仅只是那些冷冰冰的考核指标。你说呢？如果医保基金能够按照医共体所辖人口筹资总额打包给医共体牵头医院，而且基金随着病人走，一切就会变得不一样，医保基金结余必定会成为可以预期的事。而且最重要的就是做好两件事：一是合理诊疗并努力成为优质医疗服务的最成功的购买者，尽可能做到早筛早诊早治；二是千方百计做好慢病管理，努力做到不得病、少得病、慢得病，努力提高慢病发现率、有效管理率，延缓并发症发生率，降低患者住院率并将这些指标纳入成员单位的绩效考核，与结余医保基金挂钩。医保基金结余怎么算？老徐认为，所谓的医保基金结余就是按人头打包给牵头医院的医保基金总额减去医保基金总支出（包括辖区参保居民就医看病支付给所有医疗机构的医保报销费用），结余是正数就算有结余，负数就是没有结余。结余的医保基金怎样在医共体成员单位中公平分配？开创了县域医共体模式的安徽天长的具体做法是：患者在所属医共体之外医疗机构（包括县域外）的就诊费用由牵头医院与之结算，结余包干资金按6∶3∶1比例在县、镇、村三级医疗机构之间分配。这个是个大原则，说明利益共享风险共担，但不够具体。老徐建议按医共体所有成员单位总人数根据工作质量进行按绩效平均分配，这样就要在分配之前，对由牵头医院对医共体成员单位的医保工作进行百分制考核，包括本院，最后各单位分得的医保结余等于“总结余÷医共体所有成员单位总人数（包括乡村医生）×各单位总人数×各单位考核得分”。
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