很多地方，在建设县域紧密型医共体过程中，县域社会办医机构，包括民营医院都不会被纳入，社会办医机构成了县域紧密型医共体建设中的旁观者和“弃儿”，有的在实施上下转诊过程中，也实行了闭环管理，这样做的结果，立马让民营医院生存成了问题；有的地方即使将民营医院纳入医共体建设中，但民营医院总是感觉如“别人家的孩子”，也总是难以融入。那么在国家全面推进县域紧密型医共体建设中，社会办医机构到底是怎么定位的，又怎样才能真正融入建设大潮之中并让自己有为有位？对于社会办医机构在建设县域紧密型医共体中的定位，政策实际上早有安排。尽管前后有些微变化，但并不将社会办医机构排除在医共体之外。《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见）“规定”：合理组建县域医共体。根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体。组建数量由地方结合实际确定，人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体。县域医共体成员单位法人资格原则上保持不变。县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体。根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体。从这段论述可以看出这么几个“原则”，一是县域紧密型医共体是“由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的”，并不排除社会办医机构；二是“县域医共体牵头医院一般应为二级及以上非营利性综合医院或中医医院”，也没有明确民营医院不可以牵头；三是“根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体”，这实际上对社会办医机构如何参与县域紧密型医共体建设给出了“结论”，即社会力量办医疗机构可以加入县域医共体，应该“根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点”“鼓励引导”其加入，但作为“牵头医院”还是算了吧，即使你是当地实力较强的，也不建议。2017年4月26日国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）印发，这是我国中央人民政府第一个关于推进医疗联合体建设和发展的文件。指导意见明确要求，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。显然这里并不包括社会办医机构。而指导意见同时要求“不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”，还要求“各地要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况，因地制宜、分类指导，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，充分发挥中央、地方、军队、社会各类医疗资源作用，尊重基层首创精神，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动”又包括了社会办医机构。特别明确指出“根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体”。在组建县域医疗共同体方面，“指导意见”明确，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。这里说的比较模糊，但总体让人感觉“县域医共体”是不包括社会办医机构的。而在国务院办公厅这个指导意见印发之前，安徽的探索却是社会办医机构不但可以加入，而且还会牵头（如安徽天长最初组建的医共体就由市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，其中天康医院就是社会办医机构）。随后，2019年6月10日，国家卫生健康委等十部委联合印发的关于促进社会办医持续健康规范发展的意见指出，各地要完善医联体网格化布局，社会办医可以选择加入，综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争。显然，社会办医不但可以选择加入，而且还可以牵头组建医联体。而县域医共体本身就是医联体之一种，据此，社会办医机构也应该可以牵头组建医共体。基于以上的政策规定，对于社会办医机构能不能加入县域紧密型医共体，已经不是一个需要探讨的问题，而对于能不能牵头组建，政策似乎并不建议。这应该在各地区建设县域紧密型医共体过程中成为共识。一是县级党委政府和卫生健康、医疗保障等政府部门要形成一个共识，在构建县域医共体之时要征求社会办医机构的意见。以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体，而不能直接将社会办医机构排除在外。二是县域医共体牵头的公立医院和公立的乡镇卫生院也应该形成共识。既要平等对待，不歧视，不“斜”视，不另眼看待，将社会办医机构作为为县域居民提供全方位健康服务的重要成员之一，与其积极合作，帮助其规范行为、共同发展，也要充分利用社会办医机构的特色、优势，在县域紧密型医共体建设中发挥其作用，按照“只买对的不买贵的”的原则，选择购买其性价比最高、老百姓认可的医疗服务项目。三是作为社会办医机构也要形成共识。既要认识到自己在县域紧密型医共体建设中的作用和地位，明确自己在县域医疗卫生服务体系中发展方向和现实状况，确立自己在县域整合型医疗服务体系中的位置。奋发图强，密切合作，让自己成为县域医疗卫生服务体系中不可或缺的重要组成部分，成为“绩优股”。毫无疑问，紧密型县域医共体建设给社会办医机构的生存和发展提出了一个新课题，这个课题会成为县域社会办医机构的“生死劫”，做不好就是“死”，做好了会“生”，而且还会拥有自己重要的一席之地。首先应该知道，县域距离老百姓最近，群众需要的医疗和健康远远没有得到满足，从全生命周期和全健康需求角度看，医疗健康市场仍然是一片蓝海，而在这片海里，仅靠公立医疗体系永远无法满足群众的需求，一方面他们多年渗透到骨子里缺乏走心的服务，另一方面他们永远也无法建立起一套具有人性化的激励机制。即使以技术见长的县域公立医院，也仍然还有太多短板弱项，因此社会办医仍然大有可为。其次不管是否实施了医保基金打包服务，社会办医机构都应该坚持“独立自主”的发展道路。不管是与医保结算还是与牵头医院结算，他们都会选择性价比最高的服务。而对于提供一般住院服务的医疗机构，按病种（DRG/DIP）付费是必然趋势，对于提供慢性病、精神病服务的机构，一般会实行按床日付费，在这种支付方式改革的过程中，社会办医机构一定要率先找到自己的路，走在前做示范。第三，在县域紧密型医共体建设中，坚持提高自己的管理水平和医疗服务能力，这是社会办医永远应该坚持的前进方向。在这方面，笔者建议要坚持专精特优。所谓“专”就是要在医疗健康服务上专业、专注，把专科、专病做到极致；所谓“精”，就是要技术上精益求精，服务上尽善尽美，对病人（顾客）有足够吸引力、粘附性；所谓“特”就是技术、管理、服务独特，在“特色”上下功夫，确保永远有核心竞争力；所谓“优”就是始终走在前列，成为当地最好最新的那一个。始终保持创新，积极开展日间手术、康养服务，努力做到住院日最短、花费最小、管理最科学、成本最低。如果做到了这些，不愁你的医疗健康服务没人选择，更不愁没人买单。
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