上一“谈”聊了“乡镇卫生院在医共体中如何谋划自己的未来？”，文章主要提醒乡镇卫生院应该找准自己的定位、促进功能归位，在谋求发展的同时注重在医共体建设过程中的协同。
从文章的浏览量和留言情况看，大家对乡镇卫生院目前存在的问题以及在紧密型医共体模式下的前途和命运仍然挺担心。特别是一些留言，明确反映出一些乡镇卫生院仍然是差额拨款，职工工资无法保障，还有一些卫生院债务仍然比较繁重。由此可见，有的乡镇卫生院仍然如蜗牛一样背着重重的壳，直接影响乡镇卫生院的生存和发展，给建设紧密型医共体增加了难度。这一篇，笔者想和大家聊聊“乡镇卫生院如何借资源下沉求突破谋发展”一是资源下沉是硬任务。城乡二元结构的长期存在必然导致医疗资源不平衡。新医改方案也认为，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，…人民群众反映比较强烈。2015年9月国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》在大力提高基层医疗卫生服务能力方面，明确将通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，来提高基层服务能力。2017年4月国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层医疗卫生机构派出专业技术和管理人才。2023年2月中办、国公印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》也要求加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。2023年12月《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）提出建立健全以县带乡、以乡带村帮扶机制，推动优质医疗资源下沉。明确县域医共体年度任务目标和绩效考核指标，引导资源向乡村下沉。县域医共体实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。二是目前资源下沉存在很多问题。最突出的是医院不知道派什么样的人、派下去的人不知道干什么、干得好不好没有一个明确具体的考评措施“三不知”现象。有的地方下去的人仅仅只起到一个上传下达联络员角色，有的人过于专业不适应基层“全科医疗”，有的人到基层由于缺乏必要的检验检查，连病也搞不清，基本上无法开展诊疗工作，有的人沟通能力差，而基层群众看病大多找熟人，下去很长时间都无法被病人认可……直接影响下沉效果，实际上也是一种资源浪费。按照《指导意见》，县域紧密型医共体建设要围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。按照国人语言习惯，之所以提出“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，就说明县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通是当前县域医疗卫生服务体系存在的主要问题。那么，具体怎么做呢？县级是紧密型医共体的牵头医院，县级医院是县域居民的健康守门人，也是县域医疗卫生服务的中心，在我国医疗卫生服务体系中，县级医院是上三级（中省、地市、县）的底，是下三级（县、乡镇、村）的龙头，因此，县级强，实现了县域居民90%在县域内就诊住院，老百姓看病难与贵的问题就全部解决了，因此县级强很重要，解决办法主要是围绕“千县工程”。村级不稳是新医改以来越来越突出的问题，村医的晋升通道不畅、待遇不高、养老问题尚没有较好解决，村医执业、外伤、工伤等风险仍在，因此近年来，村医面临青黄不接队伍不稳问题，农村三级医疗卫生服务网有破裂危险，所以紧密型医共体强调村级稳，就是要解决好村医职业晋升、待遇保障、养老等问题。目前，各级各类医疗机构互不相干，各顾各，既不联系，也不联通，各自为战，在病人就医市场中，互相竞争，造成医疗资源短缺与浪费并存。因此要求上下要联通起来。信息不通，主要指目前医疗机构使用的信息互不相干，医疗服务转诊缺乏系统，信息社会的便捷化被医疗机构的信息孤岛阻隔，急需打通壁垒。对于乡级，为什么偏偏用一个“活”字呢？为什么说乡级目前存在的主要问题是“不活”呢？实际上新医改以来，由于乡镇卫生院是公益一类事业单位，政策规定，实行全额拨款，于是乎，各部门对乡镇卫生院的监管非常严格，比如收支两条线、工资是死工资、医疗技术按照一级医院开展、临床用药按基层予以限制，医改初期明确只能使用基药目录内药品，众多政策将乡镇卫生院捆得死死的。所以，在紧密型医共体建设中，乡镇卫生院最重要的是“活”，这里的“活”包括放开各种管制，药要放开、技术要放开、收支两条线要取消、薪酬体系要实行一类财政保障、二类薪酬管理，落实“两个允许”等。一要在定位上有突破。首先要按照紧密型医共体建设总体规划，确立卫生院到底要建成一个什么样的卫生院，是县域内区域医疗卫生服务中心呢？还是达到乡镇卫生院基本标准的卫生院？还是不久的将来有可能被撤并的卫生院。其次要搞清楚卫生院的短板弱项在哪里，需要牵头医院帮什么？急需要派什么样的人？通过下沉医疗资源实现什么样的远期目标和年度计划。二要在临床用药上有突破。这一政策很早就有了，但一直写在文件里，没有落实到工作中。2015年国务院关于推进分级诊疗制度建设指导意见在“大力提高基层医疗卫生服务能力”方面，明确指出，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。2017年国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见提出，探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。为扎实推进家庭医生签约服务，指导意见要求探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。本次，全面推进紧密型医共体对临床用药更是提出了明确具体的要求。如畅通乡镇卫生院与县级医院用药衔接，实现目录统一、处方自由流动。鼓励依托县域医共体建设县域中心药房，建立缺药登记和配送制度，解决乡村居民用药问题。三是要在拓展家庭医生签约服务上有突破。《指导意见》要求县级综合医院要设立全科医学科，组织医师依托基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务，扩大做实一般人群和重点人群签约服务，稳步提升覆盖率。建立健全家庭医生对居民首诊制度，跟踪转诊患者治疗过程，做好接续服务。县域医共体内上级医院在专家号源、住院床位和预约检查等方面预留20%以上的资源优先保障家庭医生转诊的患者。四是要在创新医防融合服务上有突破。《指导意见》要求完善县域医共体公共卫生责任清单，围绕慢病患者、老年人、儿童、孕产妇、重大传染病患者等重点人群，开展疾病预防、筛查、诊治、护理、康复等一体化服务。强化临床医生医防融合服务意识，把预防融入临床诊治全过程。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。五是在绩效薪酬制度改革方面有突破。“两个允许”已经提出了很多年，但在一些地方依然没有落实，有的落实的并不好。《指导意见》再次提出，落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。这是全面推进县域紧密型医共体的根本动力和最有效抓手。六是在医保支付政策上有突破。《指导意见》要求对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。这是实现紧密型医共体建设的最根本措施，没有医保基金按统筹人口数打包给牵头医疗机构，紧密型医共体就无法实现“紧密”。技术人员下派重在“补缺”，不应该因为做一个手术而欢欣鼓舞还有一个值得警惕的问题，这里有必要提醒大家。就是经常看到一些自媒体在宣传医共体建设“成绩”时，总喜欢将上级医院医生下沉又做了几个手术大肆进行报道。实际上这也是没有真正搞清楚医疗资源下沉的真正意义，也属于本文前面所讲的“三不知”（即不知道派什么样的人、派下去的人不知道干什么、不知道怎么评价干得好不好）。如果你仔细学习《指导意见》，你就知道了资源怎么下沉了。在中办国办印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出，促进乡村医疗卫生体系健康发展要以基层为重点，以体制机制改革为驱动，加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为维护人民健康提供有力保障。在“强化和拓展县域医疗卫生体系服务功能”时强调，全面提升乡镇卫生院防病治病和健康管理能力，鼓励拓展康复医疗、医养结合、安宁疗护等服务功能。而在《指导意见》中并没有将能做手术作为主要任务。实际上这里有两个关键问题，一个是乡镇卫生院的主业到底是什么，在县域紧密型医共体建设中，乡镇卫生院主要应该解决各种慢性病的有效预防和管理，重点是提升慢性病的发现率、有效管理率，延缓并发症出现时间，降低因慢性病引起的住院率上升，同时做好常见病、多发病的规范诊疗；另一个是要考虑成本效益，比如你在乡镇卫生院做一个手术，需要牵头医院派出一组人实施，而且还有一定风险，有的风险远远比去县级医院大而且无法避免，因此，在基层医院实施手术实际上不划算，不但对病人还是医院。因此我们不应该因为做一个手术而欢欣鼓舞。而作为下派的技术人员重在“补缺”，即雪中送炭而不是锦上添花。应该把主要精力放在主业上，放在慢性病筛、防、治、管、护的有效方法探索和经验总结提炼上，最终实现成本效益最大化。最后对文章开头两个留言做一回应：关于乡镇卫生院差额拨款，毫无疑问就是当地政府未尽责，根据国家事业单位分类，乡镇卫生院属于公益一类，应该是财政全额供养，包括基础设施建设、医疗设备购置、正式职工工资等都是财政全额拨付；关于乡镇卫生院的债务，如果是财政不到位造成了，应该由政府解决，如果是卫生院经营不善造成了，比如医疗损害赔偿、医保违规处罚等造成的，自然应该由卫生院自己承担。
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