2023年12月29日，国家卫生健康委等十部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号，下称《指导意见》）。《指导意见》是“经国务院同意”将“全面推进”，提出的目标是，到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。到2025年底，紧密型县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（县级市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。如果将2017年4月23日国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》作为县域医疗共同体试点的正式开始时间，那县域紧密型医共体从试点到全面推进已经走过7年多。就在安徽天长正在默默探索县域医改路径的时刻，国务院关于分级诊疗制度建设的文件也出台了。而这个文件“不约而同”提出了要探索县域医联体模式并将之作为促进分级诊疗的两大抓手之一。2015年9月11日，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）。指导意见认为，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。而建立分级诊疗制度要立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。确立的分级诊疗基本模式是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。所谓基层首诊就是坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。所谓双向转诊就是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。所谓急慢分治就是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。所谓上下联动就是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。指导意见明确提高基层医疗卫生服务能力是建立分级诊疗制度的重点。方法是通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。 全面提升县级公立医院综合能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。大约2014年之前，安徽天长县域内无序就医存在突出问题，矛盾与风险频现，县级医院“吃不了”一床难求，群众意见大；乡镇医院“吃不饱”资源浪费，医务人员不满意；病人留不住基金吃紧，主管部门压力大。为了解决这样一个“困难”他们就在想，能不能找到一个新的思路改变过去县镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，让县域内“大小医院一个碗里吃饭”，2016年3月，天长把握被确定为全国县级公立医院综合改革示范县的有利契机，探索出一条具有中国特色又符合天长市情的农村分级诊疗服务模式，这个模式就叫“县域医共体”。具体做法是：整合城乡医疗机构，以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体（后来不久民营的天康医院就退出了），依靠县级医院的力量，牵头重新构建县乡村三级医疗网，使县乡村“一条心”。其运行机制就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。明确镇卫生院必须收治的病种，实行基层首诊；牵头医院确定了康复期下转病种。医共体内实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。“这样就可以把原来医院想方设法多花的新农合基金从‘医院收入’变成‘医院成本’，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己‘掏口袋’，医共体内各医疗机构学会主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。”这种办法很快就取得了明显效果。一是可以实现有效的分级诊疗和有序转诊。解决之前基层吃不饱门可罗雀，县级医院吃不消人满为患的现状。二是可以明显节省医疗保险基金。减轻医保基金压力，避免基金崩盘。三是短期效果很明显，也特别“吸睛”。所以，在各地都在探索医改思路的大背景下，很快引起了人们关注。2016年12月22日，全国县级公立医院综合改革现场会在安徽省天长市召开，这是2009年启动新一轮医改以来国家层面召开的医改第三次现场会。天长的医改成果，也得到世界银行行长、国家卫计委相关负责人以及医改专家们的点赞。2017年2月中旬，央广网、第一财经日报等主流媒体就以《县域医改的“天长模式”》对天长医改进行报道。2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。 其中指出，新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国全民医保体系加快建立健全，基层医疗卫生机构服务条件显著改善，以全科医生为重点的基层人才队伍建设不断加强，基层服务长期薄弱的状况逐步改变，基本医疗卫生服务公平性和可及性明显提升。但要看到，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。这也是开展医疗联合体建设的背景。而对于开展医联体建设的意义，文件认为，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。“指导意见”在“工作目标”中提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，决定在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个省份以及其他省份828个县（市、区）开展试点。2020年8月，国家卫健委办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号），提出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。明确了四项11个评判标准和四方面（有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升）26个监测指标。5年以来，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求；在省级层面也加快铺开，目前有18个省份已经先后印发了全面推进县域医共体的政策文件。各个试点县积极探索，在优化县域医疗卫生资源配置、提高县域整体服务能力、改善群众就医体验、完善管理体制和运行机制等方面，都取得了积极的进展和成效，也涌现出了一批典型的地区，积累了相对成熟的经验。总的来看，地方党委政府对县域医共体的认识程度逐步统一，重视程度和工作力度也在明显加强，也正是这样一些工作，为我们全面推进紧密型县域医共体建设奠定了坚实的基础。2023年12月29日，国家卫生健康委等十部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号，下称《指导意见》）。《指导意见》认为，开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。《指导意见》提出，全面推进紧密型县域医共体建设要深化“三医”联动改革，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖，管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，群众获得感进一步增强。《指导意见》全面推进县域紧密型医共体建设要坚持政府主导，科学构建；优化资源配置，规范内部运行管理；完善服务功能，提升县域整体服务能力；深化体制机制改革，完善支持政策。要加强组织推动。卫生健康行政部门发挥牵头协调作用，相关部门密切配合，积极推动紧密型县域医共体建设。各地建立健全工作机制，结合实际制定全面推进紧密型县域医共体建设时间表、路线图，制订相关配套文件或实施细则。要强化监测评价。坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，突出乡村诊疗量占比持续提升结果导向，健全县域医共体建设监测评价指标体系，开展年度监测评价，加强数据分析和共享。要积极宣传引导。深入总结推广紧密型县域医共体建设经验做法，宣传进展成效和先进典型。加强舆论引导，及时回应社会关切，调动各方积极性和主动性，最大限度凝聚共识，为县域医共体建设营造良好环境和氛围。
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